1. Lipödemde Tanı ve Değerlendirme

Prof. Dr. Figen Ayhan

LİPÖDEM NEDİR?

Lipödem yaşam boyu devam eden, tedavi edilmezse ilerleyen beraberinde pek çok problemin eşlik edebildiği bir yağ depolama hastalığıdır. Hastalığın progresyonu bireysel farklılıklar göstermektedir. Hastalığın evresi ile klinik bulgular korelasyon göstermeyebilir (1).

LİPÖDEM (LIPEDEMA) sinonimleri
Adiposalgia	Thick leg of healthy women
Adiposis dolorosa	Fat leg
Adipositas dolorosa	Fatty edema
Adipositas spongiosa	Rider’s hosiery disorder
Adipositas edematosa	Column leg
Segmental adiposity	Painful column leg
Lipalgia	Painful lipedema syndrome
Lipohypertrophy dolorosa	Stove pipe leg
Lipomatosis dolorosa (of the legs)	Jelly leg
Lipidosis	Areal adiposity
Lipohypertrophia corporis inferioris	Inferior obesity

 

Konservatif tedaviler (KOMPLEKS DEKONJESTIF TERAPİ, KOMPRESYON GİYSİLERİ) ve yaşam tarzı değişiklikleri (SAĞLIKLI DİYET, EGZERSİZ) ile şişlik, ağırlık hissi ve ağrıda azalma sağlanarak yaşam kalitesi yükseltilebilir. Komplikasyonlar ve hastalığın ilerlemesi erken tanı ve tedavi ile azaltılabilir, hatta önlenebilir. Bununla birlikte, cerrahi tedaviye (LİPOSAKŞIN) ihtiyaç duyulan hastalarda da cerrahi tedavi sonrasında başarılı sonuçlar gözlenmektedir. Özellikle ileri evre lipödemli hastalarda cerrahi uygulamalar ile hastalığın semptomlarının azaltılması, mobilitenin arttırılması ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi sağlanabilir (2).

	LİPÖDEM TİPLERİ
Tip I	Pelvis, glutea ve kalçalar
Tip II	Glutealardan dizlere (dizlerin iç tarafında yağ kıvrımları)
Tip III	Glutealardan ayak bileklerine
Tip IV	Kollar
Tip V	Alt bacaklar

Lipödem sıklıkla pubertede başlamakla birlikte, yaşamın herhangi zamanında hormonl değişikliklere sekonder başlayabilir. Aktif ve genç kadın populasyonda görülmesi ve hastalığın ilerlemesi sonucunda günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlılık yaratabilmesi nedeni ile bu hastalığın seyri önem kazanmaktadır.

	Lipödem	Lenfödem	Yaşam tarzına bağlı obezite
Cinsiyet	Kadınlar	Kadınlar ve erkekler	Kadınlar ve erkekler
Adipozite	Bilateral ekstremiteler, gövdeyle orantısız	Unilateral veya bilateral ekstremiteler	Tüm vücut, gövdeyle orantılı
Ödem	Gode bırakmaz Elevasyonla ve kompresyonla minimal değişir	Gode bırakır Elevasyonla ve kompresyonla azalır	Yok Elevasyonla ve kompresyonla değişmez
Doku turgoru	Yumuşak	Sert	Yumuşak
Ağrı	Palpasyonla hassas	Genellikle hassas değil	Yok
Enfeksiyon	Nadir	Sık	Nadir

Lipödem, lenfödem ve yaşam-tarzına bağlı obezitenin temel farklılıkları

Resim 1a.b. Lipödem hastası: tipik olarak ayaklar tutulmamış

Resim 2. Flebo-lipödem (toplar damarlarda belirgin problem eşlik eder)

Resim 3.  Lipödemli hastada uyluk iç yüzde travma öyküsü olmadan gelişen morluklar kapiller frajilitedeki artışı gösterir

Lipödemin seyrinde eşlik edebilecek durumlar sanılanın aksine faydalı da olabilmektedir (3). Faydalı durumlar (dostlar: friends) ve zararlı durumlar (düşmanlar: foes) Tablo 1’de verilmiştir.

Friends (dostlar)	Foes (düşmanlar)
Yüksek vücut kitle indeksine (VKİ) rağmen diyabetes mellitus gelişme riskinde düşüklük	Diyet ve egzersize dirençli yağ birikimi
Yüksek VKİ’ye rağmen normal kan basıncı	Ağrı
Yüksek VKİ’ye rağmen normal lipid paneli	Yürüme bozuklukları ve alt ekstremite eklem sorunları
Düsük kardiyovasküler hastalık riski	Hipermobilite
Neşeli ruh hali	Aort sertliği
Genç yüz görünümü	Obezite
Sağlıklı diyet alışkanlığı	Lenfödem
	Psikososyal sıkıntılar
	Yorgunluk

Tablo 1. Lipödeme eşlik eden faydalı ve zararlı durumlar (friends and foes)

Lipödemde uygulanan standart tedaviler şunlardır;

• sağlıklı diyet programı uygulama,
• fiziksel aktivite ve egzersizi arttırma,
• manuel lenfatik drenaj ve kompleks dekonjestif tedavi,
• cilt bakımı ve enfeksiyonlardan korunma,
• bası giysileri kullanma,
• gerekli olgularda cerrahi tedavi ve
• psikososyal destek olarak sayılabilir.

Psikososyal etkilenmeyi azaltmak için ise ulusal ve lokal hastalık grupları/dernekleri ile günümüzde hızla kullanımı artan, birbirlerine destek amaçlı kurulan hastalardan oluşan internet grupları kullanılabilir (3).

Lipödem erken tanı ve tedavisi bu hastalık için çok önemlidir, aksi takdirde lipödem kademeli olarak genişleme devam etmekte ve komorbiditelere neden olmaktadır. Şişliklerin cilt kıvrımları arasında bakteriyel ve mantar enfeksiyonları gelişebilmektedir. Lenfödem eklendiği takdirde bu enfeksiyon odakları selülite hatta sepsise neden olabilir.

Lipödemin zararlı etkilerini azaltmak içi standart tedavilere ek olarak lipödem tanısının erken yaşta koyulabilmesi için tıp eğitiminin içinde yer alması, özellikle 1. basamakta bu konuda eğitimli hekimlerin yer almasının desteklenmesi önemlidir.

Psikososyal etkilenmeyi azaltmak için ulusal ve lokal hastalık grupları/dernekleri ile günümüzde hızla kullanımı artan, birbirlerine destek amaçlı kurulan hastalardan oluşan internet grupları kullanılabilir (3).

Kaynaklar

1. Reich-Schupke S, Schmeller W, Brauer WJ, Cornely ME, Faerber G, Ludwig M, Lulay G, Miller A, Rapprich S, Richter DF, Schacht V, Schrader K, Stücker M, Ure C. S1 guidelines: Lipedema. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 Jul;15(7):758-767.
2. Schmeller W, Hueppe M, Meier-Vollrath I. Tumescent liposuction in lipoedema yields good long-term results. Br J Dermatol. ‘012 Jan;166(1):161-8.
3. Torre1 YS, Wadeea1 R, Rosas V, Herbst KL. Lipedema: friend and foe. Horm Mol Biol Clin Investig. 2018 Mar 9;33(1).
4. Beltran K, Herbst KL. Differentiating lipedema and Dercum’s disease. Int J Obes (Lond). 2017;41:240–5.
5. Pinnick KE, Nicholson G, Manolopoulos KN, McQuaid SE, Valet P, Frayn KN, Denton N, Min JL, Zondervan KT, Fleckner J; MolPAGE Consortium, McCarthy MI, Holmes CC, Karpe F. Distinct developmental profile of lower-body adipose tissue defines resistance against obesity-associated metabolic complications. Diabetes. 2014;63:3785–97.
6. Nwankwo T, Yoon SS, Burt V, Gu Q. Hypertension among adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011–2012. NCHS Data Brief. 2013;133:1–8.
7. Nelson TL, Hunt KJ, Rosamond WD, Ammerman AS, Keyserling TC, Mokdad AH, et al. Obesity and associated coronary heart disease risk factors in a population of low-income African-American and white women: the North Carolina WISEWOMAN project. Prev Med. 2002;35:1–6.
8. Wiklund P, Toss F,Weinehall L, Hallmans G, Franks PW, Nordstrom A, et al. Abdominal and gynoid fat mass are associated with cardiovascular risk factors in men and women. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:4360–6.
9. Szolnoky G, Nemes A, Gavaller H, Forster T, Kemeny L. Lipedema is associated with increased aortic stiffness. Lymphology. 2012;45:71–9.
10. Erlich C, Iker E, Herbst KL, Kahn LA, Sears DD, Kenyon M. Lymphedema and Lipedema Nutrition Guide. Foods, vitamins, minerals, and supplements. San Francisco: Lymph Notes; 2015.
11. Rapprich S, Baum S, Kaak I, Kottmann T, Podda M. Treatment of lipoedema using liposuction. Results of our own surveys. Phlebologie. 2015;44:121–32.
12. Cucchi F, Rossmeislova L, Simonsen L, Jensen MR, Bülow J. A vicious circle in chronic lymphoedema pathophysiology? An adipocentric view. Obes Rev. 2017;18:1159–69.
13. L’Hermitte F, Behar A, Paries J, Cohen-Boulakia F, Attali JR, Valensi P. Impairment of lymphatic function in women with gynoid adiposity and swelling syndrome. Metabolism. 2003;52:805–9.
14. Herbst K, Mirkovskaya L, Bharhagava A, Chava Y, Te CH. Lipedema fat and signs and symptoms of illness, increase with advancing stage. Arch Med. 2015;7:1–8.
15. Coppel T, Cunneen J, Fetzer S, Gordon K, Hardy D, Jones J. Best Practice Guidelines: The management of lipoedema Vol. 13.Wounds UK. http://www.wounds-uk.com/best-practice-statements/best-practice-guidelines-the-management-of-lipoedema 2017. Accessed December 30, 2017.
16. Junghaenel DU, Christodoulou C, Lai JS, Stone AA. Demographic correlates of fatigue in the US general population: results from the patient-reported outcomes measurement information system (PROMIS) initiative. J Psychosom Res. 2011;71:117–23.
17. Freidin MB,Wells HR, Potter T, Livshits G, Menni C,Williams FM. Metabolomic markers of fatigue: association between circulating metabolome and fatigue in women with chronic widespread pain. Biochim Biophys Acta. 2018;1864:601–6.

Prof. Dr. F. Figen AYHAN

SB SBÜ Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Onkolojik Rehabilitasyon ve Lenfödem Ünitesi

2. Lipödem Tedavisi

LİPÖDEM TANI VE TEDAVİSİ

Prof. Dr. Pınar Borman

Giriş

Lipödem; adipoz doku bozukluğu, yağ dokunun patolojik birikimi ve dağılımı ile karakterize bacaklarda ve bazen kollarda progresif simetrik genişlemelere yol açan ağrılı bir durumdur (Resim 1).

X-linked dominat veya  otozomal dominant geçişli olabilen bu durum hemen her zaman kadınlarda görülür, literatürde erkek lipödem hastaları vaka sunumu şeklindedir.  Lenfödem veya obezite ile karıştırılabilen bu kronik durum, Batı ülkelerindeki kadınlarda %11-18’e varan oranlarda bildirilmektedir. Toplumun ve sağlık profesyonellerinin lipödemle ilgili farkındalığının az olması nedeniyle hastalar çoğunlukla tanı alamamakta, kilo ver ve egzersiz yap gibi önerilerle eve yollanmakta, kaderlerine terk edilmektedir (1,2).

Resim 1: Lipödemli hasta

Lipödemli kadınlarda kilo aldıklarında durum daha da kötüleşmekte veya kilo verip bacaklarında değişiklik olmadığını gördüklerinde psikolojik stres, anksiyete, deprsyon ve sosyal izolasyona varan sorunlar ortaya çıkmaktadır.

Obezite lipödeme eşlik edebilse de (Resim 2) tamamen farklı bir durumdur. Obezitenin aksine lipödemdeki adipoz hipertrofisi ve şişlik diyet, egzersiz, kalori kısıtlaması veya bariatrik cerrahilere dirençlidir. Lipödem vücudun belden yukarısının normal olduğu lipödemden ve orantılı ve global yağ doku artışıyla karakterize obeziteden farklıdır (3).

Resim 2: Lipödemli obez hasta

Lipödem ilerlediğinde lenfödem de tabloya eklenebilir. Lipödemde deri elastikiyetinin az olması, dokuların gevşekliği, adipoz dokuda genişleme ile interstisyumda kalınlaşma ve hidrostatik basınç artmasına sekonder interstisyel sıvı artışı ile lenfödem gelişebilir. Bu lenfödem lenf damarlarının disfonksiyonundan ziyade, lenfatik yük artışına bağlıdır. Ancak ilerlemeye devam eden lipödem lenfatik damarlarda genişleme ve dilatasyona yol açarak lenfatik disfonksiyon oluşturabilir. Adipoz dokunun hipertrofisine ek olarak interstisyel kalınlaşma ve lenfatik değişiklikler, subdermal vasküler pleksusta değişikliklere ve mikroanjiopatilere neden olur. Bu mikroanjiopatiler kapiller frajiliteye, sızıntılara ve klinikte küçük travmalarla peteşi, ekimoz ve telenjektazilere yol açar. El ve ayakların şişlikten korunmuş olması lipödem için tipiktir. Lenfödemde görülen Stemmer bulgusu lipödemde negatiftir, hastaların ayakkabı giyme problemleri yoktur.  Ancak lipödemli bölgedeki yağ ve sıvı artışı dokuda deformasyonlara, ambulasyon ve öz bakımın bozulmasına yol açabilir (4,5)

Lipödem çoğunlukla puberte sonrası veya üçüncü dekatta belirginleşmeye başlar. Ayakların korunduğu bilateral simetrik alt ekstremite tutulumu söz konusudur. Subkutan yağ doku birikimi gode bırakmaz ve ayak bileklerinde sonlanır. Adipoz doku portakal kabuğu kıvamında veya nodüler birikimler şeklinde olabilir. Ciltte berelenme zedelenme çok kolay olur ve frajil subdermal kapillerlerden dolayı telenjektaziler ve ekimozlar görülür. Saf lipödemde selülit gelişmez ve ciltte renk değişikliği mevcut değildir (1-3).

Lipödem tanısı öykü, fizik muayene, klinik bulgular ve dışlanacak durumlar dikkate alınarak konur. Her zaman bilateral simetrik olması, üst ve alt vücut orantısızlığı, basıyla ağrı hissedilmesi, hematomların mevcudiyeti, ayak/el tutulumunun olmaması, gode bırakmaması ve subkutis kalınlığı tanıda önemli ve gereklidir. Ayırıcı tanıda nadir rastlanan adipoz doku hastalıklarından ailesel mulltiple lipomatozis, Madelung Hastalığı, Dercum hastalığı gibi durumlardan; adipoz dokunun şekli, yayılımı, boyun, yüz ve gövdenin göreceli tutulmaması ve subkutan yağ dokudaki nodüler oluşumlardan ayırt edilebilir (6,7). Histolojik olarak adipoz hipertofisi ve hiperplazisi ve genişlemiş adipozitlerin mevcut olduğu lipödemin etyolojisi tam olarak bilinmese de lipödemin çok karakteristik bulguları ve tanı kriterleri mevcuttur. Tanı konusunda detaylı bilgiler kitabın ilgili bölümünde mevcuttur.

Beş major tipte lipödem mevcuttur. Tip 1 ve 3 en sık rastlananlarıdır. Bir kişide birden fazla tip mevcut olabilir.

Lipödem ilerleyebilen bir hastalıktır ve evreleme 1-4 arasında yapılabilir:

Evre 1: Ciltaltı yağ dokuda artma, hipodermiste genişleme, inci benzeri-yağ lobülleri ile birlikte cilt yüzeyi düzdür;

Evre 2: Subkutan yağ dokunun nodüler veya kitle-benzeri görünümü ile düzensiz pürüzlü deri yüzeyi mevcuttur,

Evre 3: Bacaklarda veya diz etrafında şekil bozukluğuna yol açan büyük nodüler yağ birikimleri, yağ lobülleri izlenir

Evre 4: Lipolenfödem tablosu gelişmiştir (Resim 3) (1-3).

Resim 3: Lipödem zemininde sol alt ekstremitede lipolenfödem gelişen hasta

Lipödemde Tedavi

Lipödemin erken tanı ve tedavisi önemlidir. Her ne kadar lipödemli kadınlarda hipertansiyon ve diyabet, kardiyovasküler hastalık ve hiperlipidemi daha düşük oranlarda bildirilse de (5); tedavi edilmediğinde ve ilerlediğinde, lipolenfödem, vücut kütlesi ve yükün artmasıyla birlikte, hipertansiyon, diyabet, kalp yetmezliği, eklem sorunları, anksiyete, depresyon ve yeme bozuklukları gibi pek çok fiziksel, metabolik ve psikolojik sorunlara yol açabilir (8). Lipödem hastalığında etyolojik faktörler tam olarak belirlenemediği için hedefe yönelik bir kür tedavisi bulunmamaktadır. Tedavinin amacı semptomların regresyonu, progresyonun yavaşlatılması ve lenfödem gibi sekonder komplikasyonların engellenmesiyle birlikte psikososyal durumun düzeltilmesi ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır (9-11).

Lipödem multidisipliner ve holistik bir yaklaşımla tedavi edilmelidir. Tedavi ekibinde FTR-lenfödem uzmanı, plastik cerrah, vasküler cerrah, bazen bariatrik cerrah, psikiyatrist ve fizyoterapist, hemşire, diyetisyen,psikolog gibi sağlık profesyonelleri yer almalıdır. Lipödem tedavisi konservatif ve cerrahi yöntemler olarak 2 ana kısımda incelenebilir.

Tedavi seçenekleri klinik durumun ağırlığına, hastanın yakınmaları ve beklentilerine göre mevcut rehberler ışığında düzenlenmelidir (12,13).  Lipödemde erken tanı ve tedavi açısından, ayırıcı tanıları yapıp, tedaviyi düzenleyecek hekimlerin lipödem konusunda bilgi sahibi olması önemlidir. Aksi takdirde hastalarda sonuca ulaşmayan gerçek dışı ümitler ve memnuniyetsizlik kaçınılmazdır (14).

Tedavide ana yöntem komplet dekonjestif terapi (KDT) ve cerrahi girişimlerdir. Özellikle flebolipödem ve lenfolipödem (Resim 4) durumlarında KDT gerekli ve faydalıdır. Lenfatik disfonksiyon ve adipoz hipertrofi arasındaki bağlantıya dayanarak ve hastalığın ileri dönemlerinde lenfolipödeme dönüşmesi dikkate alındığında komplet dekonjestif terapi ve pnömatik kompresyon pompalarının tedavide kullanılması şaşırtıcı değildir (15,16). Cerrahi yaklaşımlar olarak liposakşın ve lazer-asiste lipoliz ana yöntemlerdir. Cerrahi tedavi olarak lenfatiklere hasar vermeyecek şekilde ince kanüllerle mikro-kanüller liposuction ve lazer-asiste liposakşın önerilmektedir. Cerrahi tedavilerin başarısı için sonrasında KDT ve bası giysilerinin giyilmesi önemlidir (2,17). Cerrahi yöntemlerle ilgili detaylı bilgi ilgili bölümde yer almaktadır.

Resim 4: Flebolipolenfödemli hasta (stemmer pozitif ve distal alt ekstremitede renk değişikliği)

Lipödemli hastalarda, hastanın ailesi, arkadaşları ve başvurduğu sağlık kurumlarındaki sağlık profesyonellerinin desteği çok önemlidir (18,19). Lipödemli kadınlarda depresyon, anksiyete ve yeme bozuklukları tabloya eşlik edebilir (8). Bu açıdan psikiyatri konsültasyonu ve psikoterapi de gereklidir. İnternet grupları, bloglar ve dernekler de lipödemli hastalara her konuda destek sağlayabilir. Ülkemizde Türkiye Lenfödem Derneği (www.lenfodem.org.tr) ve facebookta ‘lipödemle hayat, lipödem blog’ sitelerine hastalar yönlendirilebilir.

Lipödem tedavisinde yeri olan yöntemlerden komplet dekonjestif terapi bu bölümde; fizyoterapi yöntemleri, egzersizler, cerrahi yöntemler ve psikolojik yaklaşımlar ise kitabın diğer bölümlerinde yer almaktadır.

KOMPLET DEKONJESTİF TERAPİ

Yapılan çalışmalarda KDT’nin deri elatisitesini düzenlediği, veno-arteryel refleksi geliştirdiği, pre-lenfatik drenajı ile lenf transportunu artırdığı ve kapiller frajiliteyi azalttığı gösterilmiştir (3,15). Lipödemde komplet dekonjestif terapi; cilt bakımı, egzersiz, kilo kontrolü gibi yaşam tarzı modifikasyonlar ile manuel lenfatik drenaj (MLD) ve kompresif tedavilerden oluşur. KDT, lipödem hastalarında modifiye edilerek uygulanmalıdır (18,19).

Yaşam tarzı modifikasyonları

Her ne kadar lipödem yaşam tarzı modifikasyonlarına dirençli ise de aqua-terapi (su içi egzersizler) ve lenfödem için gerekli obeziteden korunma, egzersiz gibi yaşam tarzı değişiklikleri lipödem de faydalıdır. Lipödemli kadınlarda diyet ve kilo verme ile şekil bozukluğu ve klinik düzelmese de; kilo alındığında lipödemin şiddeti artmakta durum daha da kötüleşmektedir. Lipödemde özel bir diyet yoktur ancak sağlıklı beslenme hazır paketlenmiş gıdalar, kızartma ve trans yağlardan kaçınma önerilmektedir. Kalori kısıtlanması ve zayıflama bölgesel adipoz dokuyu değiştirmese de yakın zamanda yapılan çalışmalar düşük karbonhidrat/orta derecede protein/ yüksek yağ içeren diyetlerin lipödem ve lenfödemde ümit vadedici olduğunu bildirmektedir (19). Sağlıklı beslenme ve kilo kontrolü ile hastaların genel durumu düzelecek ve prognoz iyileşecektir. Lipödemde diyet ve beslenme prensipleri kitabın ilgili bölümünde yer almaktadır.

Lipödemde fiziksel aktivite ve egzersizler de önemlidir. Egzersizler baldır ve ayak kas pompalarını çalıştırarak; lenfatik drenajı artırmakta, dokularda ödemi ve obezite riskini azaltmaktadır. En uygun sporlar, yüzme, su içi egzersizler, yoga, pilates hızlı yürüme ve bisiklete binme olarak bildirilmiştir. Özellikle ileri lipödemli ve mobilizasyonu zor olan lipödemli kadınlarda su içi egzersizler ve yüzme, rahat uygulanabilir ve faydalı bulunmuştur (18).  Travma riski olan veya zorlanma yaratan yüksek yoğunluklu egzersiz ve aktiviteler ağrı ve hoşnutsuzluk yaratabilir (12,18).

Cilt bakımı ve cildin nemli tutulması; özellikle lenfödemin eşlik ettiği durumlarda (lipolenfödem) kuruluk ve çatlamayı engelleyerek selülit riskini azaltmak açısından önemlidir. İleri lipödeme sahip kadınlardaki ayak bileği etrafındaki deri katlantılarında irritasyon ve fungal enfeksiyonlar gelişebilir. Bunların tedavisi ve travmaların önlenmesi önemlidir (12). Lipolenfödemli hastaların cildini sıyrık, yanık, sinek ısırığı, enjeksiyonlardan korunması gereklidir. Lenfödemde cilt bakımı ile ilgili detaylı bilgiler ileri kaynaklarda mevcuttur (20).

Manuel Lenfatik Drenaj

Manuel lenfatik drenaj; biriken sıvıları ödemli bölgeden sağlam bölgelere yönlendiren nazik ve özel bir drenaj tekniğidir. MLD sempatik aktiviteyi azaltıp, parasempatik aktiviteyi artırarak relaksasyon sağlar, analjezik etkileri de vardır. Lipödemde su veya proteinden zengin sıvı birikimi söz konusu olmadığından erken evrelerde MLD endikasyonu yoktur ancak MLD ağrı ve hematomlara yatkınlığın azaltılmasında fayda sağladığı için hastaları rahatlatmak amacıyla erken dönemlerde de uygulanabilir.

Lipödemde MLD esas olarak eşlik eden venöz yetmezlik veya lenfödem durumlarında tek başına veya kompresif tedavilerle birlikte gerekli olabilir ve uygulanabilir. Saf lipödemli kadınlarda da ağrıyı ve rahatsızlık hissini azalttığı bildirilmektedir (10,16). Lipödemde semptomların gerilemesinde fayda sağlayabilir.

Kompresif tedaviler

Kompresif tedaviler lenfödem tedavisinde kompleks dekonjestif terapinin ana yöntemlerindendir ve manuel lenfatik drenaj sonrasında hastalara uygulanır.

Lipödemde ise kompresif tedavilerin etkisi minimaldir, ağrıyı azaltmak ve dokuları desteklemek amacıyla kullanılabilir. En iyi sonuçlar erken dönemde kompresif tedavilerin başlandığı hastalarda izlenir. Düzenli ve uygun kullanımla lipödemin ilerlemesi ve lipo-lenfödeme dönüşmesi engellenebilir. Lipolenfödem geliştiğinde kompresif tedaviler zorunlu hale gelir. Kompresif tedavileri planlarken kontrendike durumları (ağır periferik arteryel hastalık, ağır periferik nöropati, kontrolsüz kalp ve böbrek yetmezliği) gözden geçirmek gerekir. Beraberinde MLD ve/veya pnömatik kompresyon pompaları destek tedaviler olarak uygulanabilir (6,11,15,16).

Lipödemli hastalarda kompresif tedavi tipini seçerken lipödemin yaygınlığı, şiddeti, deri katlantılarının veya yağ lobüllerinin varlığı, ödemin eşlik etmesi, ağrı, hassasiyet, hasta tercihi ve maliyet gibi durumlar dikkate alınmalıdır. Lipödemde ana kompresif tedavi yöntemi bası giysileridir. Eğer lenfödem eşlik ediyor veya deri katlantıları mevcutsa bası giysileri öncesinde çok tabakalı kısa gerim bandajlarla bandajlama yapılabilir (Resim 5).

Bası giysileri lipödemli hastalarda dokulara destek amacıyla da kullanılabilir. Lipödemli hastalarda kompresif tedavileri uygulamak ağrı ve hassasiyet nedeniyle zor olabilir. Yapılan bir çalışmada lipödemle ilgili eğitim verilen hastalarda bile %55 oranında bası giysilerinin düzenli kullanıldığı raporlanmıştır (1). Bu açıdan önce birkaç seans MLD uygulayıp, ağrı ve hassasiyetin azalmasıyla kompresif bandajlamaya veya bası giysilerine geçmek daha akılcıdır ve önerilmektedir (1,11).

Lipolenfödem durumlarında çok tabakalı bandajlamanın nazik ve yumuşak malzemelerle, çok sıkmadan ve daha fazla pamuk tamponlamalarla yapılması önerilir. Yapılan kontrollü olmayan bir çalışmada lipödemli kadınlarda kompresif tedavi ile bacak çevresel ölçümlerinde maksimum %10 oranında azalma elde edilmiştir (6). Obez hastalarda kompresif tedaviler için tecrübe önemlidir, malzeme modifikasyonları ve semi-rijid malzemelerin kullanılması gerekli olabilir (14).

Resim 5: Lipolenfödemde çok tabakalı bandajlama

Lipödemde bası giysileri adipoz doku kitlesini azaltmaz ancak eklenebilecek ödem oluşumunu ağrı ve gerginliği azaltabilir, mobilizasyonu kolaylaştırabilir Elastik bası giysileri dokusunun gücü ve materyal özellikleri ile kompresif etki sağlar, sıvı birikimini engelleyerek potansiyel lenfatik yetmezlik riskini yani lenfödemi önlemeye yardımcı olurlar.

Bası giysilerini giyip çıkarma ve gün boyu kullanım lipödemli kadınlarda zor ve rahatsızlık verici olabilir. Lipolenfödemli hastalarda ise bası giysileri yoğun Faz 1 tedaviden sonra ekstremitenin tekrar şişmesini engellemek yani tedavi sonuçlarını korumak amacıyla kullanılırlar. Aynı şekilde giyme zorluğu ve rahatsızlık hissi nedeniyle bası giysilerine uyum bu hastalarda da zor olabilir. Erken dönem hafif-orta dereceli saf lipödemli kadınlarda evre 1- basınçlı hazır yuvarlak örgü bası giysileri verilebilir (11,12).

Ağrı ve doku hassasiyetinden dolayı bası giysilerinin tolere edilemediği durumlarda basıncı ayarlanabilen velkrolu kompresif bası giysileri tercih edilebilir (Resim 6).

Orta-ağır dereceli derin cilt katlantıları ve yağ lobüllerinin bulunduğu lipödemli hastalarda ise evre1-2 basınçlı ısmarlama düz dikişli bası giysileri reçete edilebilir (Resim 7).

Yine bunları kullanamayan veya tolere edemeyenlerde basıncı yavaş yavaş artırılarak uygulanan, çok tabakalı bandajlama veya basıncı ayarlanabilen velkrolu bası giysileri (Resim 8) destek sağlayabilir.

Lipödemde ayaklar korunduğu için ayakların açıkta kaldığı tayt tarzı bası giysileri daha rahat kullanılır. Hassas ciltler için kullanılan yumuşak dokudan yapılmış bası giysileri eklem etrafında sekonder stazları da önleyebilir (16,21).

Farklı tipte lipödem durumlarında kombine bası giysileri önerilebilir. Örneğin dışarıda veya egzersiz esnasında bası giysisi, evde basıncı ayarlanabilen velkrolu bası giysileri kombine kullanılabilir.

Yine ayak bileğinden veya ayaklardan başlayan tayt ve üzerine dizüstü korse şeklinde iki parçalı bası giysileri (Resim 9) giyip çıkarma ve yaşlılarda mevcut olan el OA açısından daha uygun olabilir (14).

Resim 6: Circaid-juxtafit-leg bası giysisi (www.medi.de)

Resim 7: Lipödemli hastada panty-hose bası giysisi uygulaması

Resim 8: Jobst Farrow-wrap ayarlanabilir bası giysisi (www.bsnmedical.co.uk)

Resim 9: Lipödemli obez hastaya verilen 3 komponentli (karın korsesi, bilateral külotlu çorap bacak ve dizaltı çorap)

Bası giysileri önerilen tüm hastalara giysileri giyip çıkarma yöntemi, giysi bakımı, yenileme süresi (6-12 ay veya giysi gevşeyince) anlatılmalı, giysinin hastaya tam oturması ve uygunluğu kontrol edilmeli, hastalar düzenli takiplere alınmalıdır.

İntermitan Pnömatik Kompresyon

Pnömatik kompresyon cihazları venöz akışı artırır, dokular arasına kaçan sıvıyı azaltır. Lipödemli kadınlarda sadece lipolenfödem durumlarında fayda sağlayabilir.

Lipödemde adipoz dokuyu tek başına azaltmaz ancak eşlik eden ödem ve basıncı azaltarak ağrıyı azaltır ve mobiliteyi artırabilir.

Eğer KDT modaliteleri (MLD, bası giysileri, egzersizler) yeterli olmazsa veya bunlara ek olarak, lipolenfödemli ve lipofleboödemli hastalarda düşük basınçlarda pnömatik kompresyon pompaları (PKP) kullanılabilir (6,11,14). Hastalar ev programı olarak da uygulayabilir. Ancak PKP kullanımında hastaların hassasiyetlerinden dolayı ağrıları ortaya çıkabilir veya artabilir. Bu açıdan her hastanın durumu değerlendirilerek bu tedaviye karar verilmelidir.

Szolnoky ve ark ‘nın yaptığı bir çalışmada (22) lipödemli kadınlarda KDT’ye eklenen PKP’nun ek faydası olmamıştır. PKP’larının tek başına MLD’ye üstünlüğü gösterilememiştir ancak MLD’nin uygulanamadığı durumlarda tek başına fayda sağlayabilir (3). Çok hassasiyet söz konusuysa ve PKP kullanımı mutlaka gerekli ise; lipolenfödemli hastalarda pamuk pedlerle ekstremite sarılarak uygulama denenebilir.

Uygunsuz ve aşırı kullanım lenf kistleri veya genital lenfödeme yol açabilir. Lipolenfödemli hastalarda en az 6-12 kanallı ve gövde aparatı bulunan PKP cihazların kullanımı önerilmektedir (Resim 10). Pnömatik kompresyon pompalarının kullanımı da her hastaya göre modifiye edilmelidir (14).

Resim 10: Pnömatik kompresyon pompası uygulaması (www.biocompression.com)

Diğer Tedaviler

Medikal tedavi olarak beta adrenerjik agonistler, steroidler, diüretikler, flavanoidler ve selenyum bu hastalarda denenmiştir. Bu medikasyonlar sınırlı çalışma ve vaka raporlarında kilo kontrolü, ağrı ve ödemde geçici olarak etkili bulunmuştur (2,3). Ancak lipödem tedavisinde bu ajanları önermek için kanıt düzeyleri yeterli değildir ve ISL tarafından önerilmemektedir (13). Cerrahi tedavi olarak lenfatiklere hasar vermeyecek şekilde ince kanüllerle mikro-kanüller liposakşın ve lazer-asiste liposakşın önerilmektedir (17). Cerrahi tedavilerin başarısı için sonrasında KDT ve bası giysilerinin giyilmesi önemlidir.

Prognoz

Lipödemde prognozu kestirmek çok mümkün değildir. Kliniğin gidişatı genellikle eşlik eden durumlara (venöz yetmezlik-flebolipödem, lenfödem-lipolenfödem, obezite ve psikolojik durum) bağlıdır.

Lipödemde mevcut tedavi seçenekleri ile kür mümkün değildir ancak kompliyansı yüksek hastalarda yaşam kalitesi bozulmadan iyi bir prognoz sürdürmek mümkün olabilir. Kilo kontrolüne dikkat eden, egzersizlerini düzenli yapan ve bası giysilerini düzenli kullanan hastaların prognozu çok daha iyidir, lipolenfödem gibi durumların oluşma riski çok daha azdır. Lipödem, hormonal değişiklikler ve gebelikten de etkilenebilir. Bu dönemlerde hastalar MLD ve bası giysi kullanımını gebeliğe uygun modifiye şekilde sürdürebilirler (4,6).gnoz

Sonuç

Sonuç olarak lipödem tanısal farkındalığın az olduğu, sıklıkla obezite ve lenfödem ile karıştırılan bir durumdur. Lipödem tedavisinde manuel lenfatik drenaj, kompresif tedaviler, egzersiz, kilo kontrolü ve cilt bakımından oluşan komplet dekonjestif terapiler ile cerrahi ve psikoterapötik yaklaşımların yeri vardır (13).

MLD ağrıları azaltma ve rahatlatma amacıyla uygulanabilir. Kompresif tedavilerin ana yöntemi bası giysileridir. Ağrı ve hassasiyetten dolayı düşük basınçlı giysiler tercih edilmeli, bası giysileri her hastanın bireysel özellikleri ve komorbiditelere göre reçete edilmelidir. Çok tabakalı bandajlama ve PKP lipolenfödem veya flebolipödemli hastalarda fayda sağlamaktadır. Lipödemin hedefe yönelik tedavisi için etyopatogenezin aydınlatılması ve ileri çalışmalar gereklidir.

Kaynaklar

1. Shin BW. Lipedema, a rare disease. Ann Rehabil Med 2011;35:922-927.
2. Buck DW, Herbst KL. Lipedema: a relatively common disease with extremely common misconceptions. Plastic reconstr Surg Glob Open 2016;4:e1043.
3. Herbst KL. Rare adipose disorders (RADs) masquearading as obesity. Acta Pharmacol Sinica 2012;33:155-172.
4. Shavir E, Wollina U, Alavi A. Lipoedema is not lymphedema: A review of current literauture. Int Wound J. 2018;1-8.
5. Torre YS, Wadeea R, Rosas V, Herbst KL. Lipedema: friend and foe. Horm Mol Biol Clin Investig. 2018 Mar 9;33(1)
6. Forner-Cordero I. Szolnoky G, Forner-Cordero A, Kemeny L. Lipedema: an oveview of its clinical manifestations, diagnosis and treatment of the disproportional fatty deposition syndrome-systematic review. Clin Obesity 2012;2:86-95
7. Fife CE, Maus EA, Carter MJ. Lipedema: A frequently misdiagnosed and misunderstood fatty deposition syndrome. Adv Skin Wound Care 2010;23:81-92.
8. Romeijn JRM, De Rooij MJM, Jannsen L. Exploration of patients characteristics and quality of life in patients with lipoedema using a survey. Dermatol Ther (Heideib) 2018;8:303-311.
9. Okhovat JP, Alavi A. Lipedema: a review of the literature. Int J Lower Extr Wound 2015;14:262-267.
10. Todd M. Lipoedema: presentation and management. Br J Comm Nurs 2010;21 (suppl 10):S6-S12.
11. Wagner S, Lymphedema and lipedema-an overview of conservative treatment. Vasa. 2011 Jul;40(4):271-9.
12. Wounds UK website. Best Practice Guidelines: The management of lipoedema. http://www.wounds.uk.com/best-practice-statements/best-practice-guidelines-the-management-of-lipoedema. Published March 2017. Accessed April 6,2017.
13. Reich-Schupke S, Schmeller W, Brauer WJ, Cornely ME, Faerber G, et al. S1 guidelines: Lipedema. J Dtsch Dermatol Ges. 2017;15(7):758-767.
14. Zuther JE. Lipedema. Zuther JE, Norton S (eds). Pathology. Lymphedema Management, The comprehensive guide for practitioners. 3rd ed. Thieme Verlag KG, Germany, Sttuttgard, 2013, p:111-113.
15. Szolnoky G, Nagy N, Kovacs RK, Dosa-Racz E, Szabo A, et al. Complex decongestive physiotherapy decreases capillary fragility in lipedema. Lymphology 2008;41:161-166.
16. Szolnoky G, Varga E,Varga M, Tuczai M, Dosa-Racz E, Kerneny L. Lymphedema treatment decreases pain intensity in lipedema. Lymphology 2012;44:178-182.
17. Wollina U, Heinig B, Nowak A. Treatment of elderly patients with advanced lipedema: a combination of laser-assissted liposuction, medial thigh lift and lower partial abdominoplasty. Clin Cosmet Invest Dermatol 2014;7:35-42.
18. Fetzer A, Wise C. Living with lipoedema: reviewing different self-management techniques. Br J Comm Nurs 2015;20:S14-S19.
19. Keith L, Rowsemitt C, Richards LG. Lifestyle Modification Group for Lymphedema and Obesity Results in Significant Health Outcomes.Am J Lifesytle Med. https://doi.org/10.1177/1559827617742108 First Published November 21, 2017
20. Borman P, Yaman A. Lenfödemde cilt bakımı ve eğitim. Dalyan M, Borman P, Ayhan F(ed). Lenfödem. Hipokrat Yayınevi, Ankara, 2017, s:73-82
21. Reich-Schupke S, Altmeyer P, Stücker M. Thick legs-not always lipedema. JDDG (Journal of German Society of Dermatology) 2013;1610-037971103
22. Szolnoky G1, Borsos B, Bársony K, Balogh M, Kemény L.Complete decongestive physiotherapy with and without pneumatic compression for treatment of lipedema: a pilot study. Lymphology. 2008;41(1):40-4.

Prof. Dr. Pınar Borman

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD

Hacettepe Üniversitesi Lenfödem Uygulama ve Araştırma Merkezi